学生・キッズ向け事業への寄付

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■■□ 下記フォームからお申し込み下さい □■■

寄付金額は1口千円ですが、3口以上お願い出来れば幸いです。
3口以上ご寄付頂いた場合は、お名前とご寄付金額を会誌及び
本会ウェブサイトにて公開させて頂きます。

ご寄付額（必須）

千円

上記の通り寄付します。

お名前（必須）	例) 車　太郎
会員番号（本会個人会員の方）	例) 0123456
ご所属（必須）	例) 公益社団法人自動車技術会
連絡先郵便番号（必須）	例) 102-0076
連絡先住所（必須）	例) 東京都千代田区五番町10-2　五番町センタービル5F
連絡先電話番号（必須）	例) 03-1234-5678
連絡先メールアドレス（必須）	(確認) 例) abcde@jsae.or.jp ※内容の控えを上記アドレスに送信します

お名前とご寄付額を、会誌「自動車技術」及び本WEBサイトに掲載させて頂きます。
掲載の諾否をお選び下さい。（必須）

了承　　　　　拒否

ご寄付頂く方法をお選びください。（必須）

1.会費のお支払口座から振替(自動)によるお支払い
　　　　※引落しは毎年5･8･10･12月となります。

2.銀行口座へのお振込
　　　　振込先口座：三菱東京UFJ銀行　市ヶ谷支店　普通預金　口座 1163977
　　　　お振込予定日　例) 2009/01/23

≪お問合せ≫
育成・イベントグループ　酒井　E-Mail：ikusei@jsae.or.jp　TEL:03-3262-8214

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